Fragebogen

Kontaktperson / Ansprechpartner

Vorname und Nachname

Geburtsdatum

Ihre Email-Adresse

Ihre Telefonnummer

Ihre Handynummer

PLZ Wohnort

Straße und Hausnummer

Verwandtschaftsgrad zur betreuten Person

Beginn der Betreuung

Gewünschter Einsatzbeginn

Fixtermin

Ja

circa-Angabe

Vertragspartner

Wer soll Vertragspartner werden?

Zu betreuende Person / Leistungsempfänger

Vorname und Nachname

Einsatzort mit PLZ

Straße mit Hausnummer

Geburtsdatum

Telefonnummer mit Vorwahl

Gewicht

Größe

Wohnt die zu betreuende Person alleine?

Leben noch weitere Personen im Haushalt? Wenn ja, wer?

Braucht ein weiteres Familienmitglied Unterstützung? Wenn ja, wer?

Hinweis: Bitte füllen Sie in diesem Fall auch für dieses Familienmitglied einen Fragebogen aus.

Welcher Pflegegrad liegt vor?

kein PG

PG 1

PG 2

PG 3

PG 4

PG 5

Wurde ein Pflegegrad / Höherstufung beantragt?

Ja

nein

wenn ja, welchen Pflegegrad erwarten Sie?

Erfolgt zur Zeit die Versorgung durch einen Pflegedienst?

Ja

nein

wenn ja, wie oft und wann?

einmal täglich

zweimal täglich

mehr als zweimal täglich

Anmerkungen

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?

Kommt der Pflegedienst auch weiterhin, wenn eine Betreuungskraft vor Ort ist?

ja

nein

wenn ja, für welche Tätigkeiten?

Sind Einsätze in der Nacht erforderlich?

Was ist in der Nacht zu tun?

Sonstige Einsätze bei Nacht - kurze Beschreibung

Liegt Inkontinenz vor?

ja

nein

teilweise, z.B. nachts

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz

Patient trägt Einlagen

Patient trägt Windeln

Liegt Demenz vor?

ja

nein

beginnend

Wie äussert sich die Erkrankung? ( betreute Person ist vergesslich, aggressiv, ...)?

Weitere Gesundheitsbeeinträchtigungen:

Depressionen

Alzheimer

Parkinson

Tumur/Krebs

sonstige Erkrankungen, bitte erläutern

Fragen zur Mobilität:

Wie kann sich die zu betreuende Person bewegen?

selbständig

mit Unterstützung

nur mit Rollator

nur mit Rollstuhl

Benötigt die zu betreuende Person Hilfe beim...

Hinsetzen/Aufstehen

Hinlegen/Aufstehen

Kann der Patient Treppen steigen?

Ist ein Treppenlift vorhanden?

Sind Transfers notwendig, z.B. das Umsetzen vom Bett in den Rollstuhl?

ja

nein

wenn ja, welche?

Kann die betreute Person mithelfen?

Steht ein Patientenlifter zur Verfügung?

Ist der Patient bettlägerig?

ja

nein

Anmerkungen

Einschränkungen in der Kommunikation

Sprache

Sehkraft

Hörvermögen

Hilfsmittel

Einschränkungen in der Orientierung

zeitlich

örtlich

persönlich

situativ

Anmerkungen

Wohnsituation:

Einfamilienhaus

Wohnung

Wohnfläche in qm:

Haustiere

wenn Haustiere, welche?

Wohnlage:

Einkaufsmöglichkeiten

Aufgaben der Betreuungskraft

Für wieviele Personen und für welche Personen soll die Betreuungskraft kochen? (ohne die Betreuungskraft selbst)

Welche Aufgaben soll die Betreuungskraft im Haushalt übernehmen?

Welche Unterstützung benötigt der Patient bei der Grundpflege? (Waschen, Ankleiden, Windeln wechseln...)

Unterbringung der Betreuungskraft

Der Betreuungskraft steht zur Verfügung:

eigenes Zimmer mit Internetzugang (ist Voraussetzung)

eigenes Badezimmer

eigene Toilette

Einliegerwohnung

Ihre Wünsche / Anforderungen an die Betreuungskraft:

Geschlecht

Alter

Rauchen

Führerschein

Sprachkenntnisse

Freizeitregelung für die Betreuungskraft:

Freizeit

Zusätzliche Informationen

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Seniorenbetreuung Lebherz

Vermittlung von Pflegekräften für Ihre ganz persönliche

24 Stunden Pflege und Betreuung zu Hause

Pflegekraft finden und Preisangebot erhalten

Kontaktperson / Ansprechpartner

Beginn der Betreuung

Vertragspartner

Zu betreuende Person / Leistungsempfänger

Fragen zur Mobilität:

Einschränkungen in der Kommunikation

Einschränkungen in der Orientierung

Wohnsituation:

Aufgaben der Betreuungskraft

Unterbringung der Betreuungskraft

Ihre Wünsche / Anforderungen an die Betreuungskraft: